护士配置化疗药物时不使用生物安全柜的根源分
时间：2018-09-11 08:57:00 来源： 作者：admin
自20 世纪 40 年代化疗药物诞生并发展至今，肿瘤病人延长了生存时间，提高了生活质量，但同时，也造成许多 接触危害 [1]。现阶段使用的抗肿瘤药物大多具有致突变性、致癌性和致畸性 [2]。在配置抗肿瘤药物过程中，可形成含有毒性微粒的气溶胶，通过皮肤和呼吸道进入体内。因此，我院于 2003 年为相关科室购置了生物安全柜，为护士在配置化疗药时起到防护作用。然而，护士在临床实际配置化疗药物过程中，应用生物安全柜的依从性较差。根源分析(Rot Cause Analysis， RCA)[3] 是一种回溯性失误分析工具，分析已发生的不良事件，从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，以避免类似事件再发生。本文采用 RCA 法对我院血液科护士生物安全柜使用率不高的现状作回顾性分析，寻找其根本原因，并探讨改进措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院血液科病房现设床位 38 张。收治病种包括：出血性疾病、急慢性白血病、淋巴瘤等，其中白血病多以慢性粒细胞性白血病为主。病房实际在治疗室配置的化疗药物为10 ～20 袋 / 天，而护士在配置化疗药物时使用生物安全柜的次数不到总量的 50%。
1.2 方法 采用 RCA 法，共有四个阶段 [4]。第一阶段为 RCA 前的准备与资料收集：成立 RCA 小组，包括 1 名护理部管理人员、1 名血液科病房护士长及 1 名护理学院教师。资料收集包括对病房护士的问卷调查、访谈、设备调查等。其中问卷采用自行设计的“护理人员化疗药物防护情况调查问卷”，共分 4 个维度：基本信息调查、防护现状、化疗药物相关知识及需求。访谈则由研究者根据事先拟定的访谈提纲，采用半结构式访谈法进行。第二阶段为找出近端原因：列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题;列出事件的近端原因;再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因寻找应对措施。第三阶段为确认根本原因：从系统因子中筛选出根本原因;确认根本原因间的关系。第四阶段为制定和执行改进计划。
2 结果
对病房护士配置化疗药物时未按要求在生物安全柜中操作的现状进行根源分析，主要原因包括护理人员、政策、工作环境和资源环境方面，采用鱼骨图找出近端原因，见图1。
2.1 护理人员方面
2.1.1 职业防护意识薄弱
护士在配置化疗药物过程中的自我防护意识薄弱，表现在配置化疗药物时，护士为了方便与普通补液一起配置，而不使用生物安全柜独立操作。另一方面，在对护士的访谈中发现，护士对配置化疗药物时可能造成的职业危害存侥幸心理，有护士认为：“只要冲配时小心点，别溅出来就可以了，没关系的。”
2.1.2 化疗相关知识缺乏
问卷调查结果显示，护士对化疗相关知识回答平均正确率为 54.67%，50%的护士没有参加过化疗药物相关培训，10%的护士表示目前知识掌握情况无法满足工作需求。同时，访谈发现，在入科培训时，带教老师只会口头告知新入职护士一些化疗药物的相关知识，而这种传授方式很大程度上取决于带教老师的带教意识和自身知识水平，较难保证知识的系统性。有护士说 ：“刚进来的时候，有些老师看到我在配置化疗药时，就会叫我小心点，然后我就知道这是化疗药，配置的时候要当心。”
2.2 政策方面
目前医院及科室层面均无化疗药物相关职业防护制度，采用分散式管理方式，表现在未定期监督检查防护措施落实情况及未定期对科室的空气进行监测。一位护士这样描述：“化疗药的危害是看不见、摸不着的，听说有种空气监测可以有报告，那样至少会有感性的认识。”
2.3 工作环境方面
2.3.1 工作量大
调查显示，血液科的肿瘤病人居多，而医生的治疗方案必须根据其血象、骨髓象、身体状况、对药物的反应及毒性反应随时调整化疗药物的科类和剂量，这造成了临时医嘱数量大、变化快等特点，也造成了这部分化疗药物的配置工作无法通过医院静脉药物配置中心完成，而只能由病房护士承担。
2.3.2 人力资源不足
我院血液科共有护士14人，按实际开放床位数计算，缺编 2人，均为女性，平均年龄为 (28.00±5.36) 岁;其中中专学历 3人，大专10人，本科1人;护士 8人，护师 6 人;接触化疗药物平均(7.13±6.57)年，其中长达 20 年，短则 0.5 年。对于临时医嘱开具的补液，由治疗班护士配置，治疗班护士的工作职责除配置补液外，还包括清点物品、查对补液、推针等工作。另一方面，这些工作大多集中在早晨 8∶00 ～10∶00，造成了时段性忙碌。
2.4 资源环境
操作台窗口小，使护士在操作时仅前臂一部分置于操作台内，局限了活动范围，配置药物费时、费力;操作台台面位置低，不方便护士站立操作，而治疗室布局不够合理，操作台前无放置座椅的空间，导致护士不愿在生物安全柜中操作。
3 对策
3.1 规范化疗药物操作流程
护理管理部门应加强静脉输液工作中各环节的管理，对特殊药物的管理制度和操作流程进行重新梳理和完善，如制定《化疗药物操作流程》《细胞毒性废弃物处理程序》等，从制度层面保障护理操作的规范性。利用医院中心静脉药物配置中心的资源，增强科室与配置中心的衔接与配合，将部分配置任务转移至配置中心。对于只能在病房配置的紧急补液，要求严格按相关流程规范操作，注意工作细节，如佩戴口罩、手套、护目镜和穿着防护衣，使用生物安全柜，规废弃物的处理、意外事件的处理等。
3.2 开展化疗药物防护知识在职培训
本次调查发现，我院血液科护士除岗前培训中涉及部分职业防护培训外，50%的护士从未参加过化疗药物职业防护相关培训。美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)明确指出，从事涉及肿瘤治疗工作的医、药、护等人员必须进行岗前知识培训，内容包括肿瘤药物的详细介绍及各种治疗信息、重要药品知识、特殊药品剂量使用等，通过系统学习，取得合格证书后方能从事化疗操作相关工作。研究显示，对肿瘤科职业接触化疗药物护士进行防护干预可增强护士的 防护意识，转变不良操作行为 [5]。因此，对于涉及化疗操作科室的新入职护士开展化疗药物相关知识及防护方法的培训势在必行。此外，应鼓励在职护士加强继续教育，如参加职业防护继续教育学习班，定期组织化疗药物相关业务学习，不定期赴外院学习交流等，及时更新化疗知识和职业防护相关信息，不断提高护士的职业防护意识。
3.3 加强化疗药物职业防护管理
医院管理者应充分重视相关科室的防护教育，加强防护管理，增强护士的职业防护意识，为护士积极创建安全的工作环境，如重新布局治疗室，专辟化疗药物配置区;为生物安全柜配备合适高度的座椅，方便护士操作;合理配置护理人力资源，在化疗药物集中配置时间段，安排其他护士协助治疗班护士的工作;定期安排专业人员监测病房空气质量，汇报监测结果，起到警示作用。此外，还应重视对化疗药物配置护 士的健康管理。黄敏等 [6] 提出，建立护士个人健康档案，每半年进行1次体检，包括肝肾功能、胸透、白细胞及血小板等指标测定，一旦出现毒副反应征象，立即进行人员调整，使其危害降到低限度。
